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   상해,질병 각종보험사고
▶ 상해보험의 보상문제
우연하고도 급격한 사고로 사람이 사상한 경우를 대비한 보험으로서 예를 들어 교통사고, 산업재해사고, 레져 혹은 스포츠 활동 중의 사고, 여행 중의 사고 기타 일상생활중의 사고로 부상을 입거나 사망한 경우의 위험을 대비한 보험을 말합니다.

이러한 보험은 질병이 아닌 우연성과 급격성 외래성을 갖은 것으로서 사람이 부상 또는 사망한 경우 미리 정해진 금액에 따른 보상을 하게 되는데, 이때 부상의 경우는 급수를 정함에 있어 특별한 기준이 없고, 의사의 주관적판단과 약관의 애매모호한 문구의 해석에 따라 급수의 차이가 나타날 수 있는 등의 문제가 있습니다.
 
   상해보험 사고
상해보험은 피보험자 신체에 우발적인 사고로 상해가 발생하거나 상해사고로 사망하였을때 보험금을 지급하는 보험이다. 상해보험은 상해의 원인되는 사고가 과연 보험사고가 될 수 있는지 여부가 중요한 쟁점이다. 이에 비해 생명보험은 피보험자의 생사(生死)를 보험사고로 하므로 죽었는지 여부만 판단되면 보험금 지급 사유가 되므로 보험사고 여부가 다툼이 생길 여지가 별로 없습니다.
그러나 상해보험은 외부로부터 돌발적인 사고로 인한 사고만이 상해사고로 보고 있다. 그래서 외부로부터의 사고인지 아니면 내부에서 일어난 질병인지 등을 판단해야한다. 흔히 상해보험에서 상해는 외부로부터의 우연하면서, 돌발적인 사고로 인한 신체의 급격한 손상을 가리킨다.

이 우연성(accidental), 외래성(external), 급격성(violent)은 피보험자의 신체손상 사고가 보험 사고에 의한 것인지 여부를 판단하는 주요한 기준이다. 그러나 실제 사고로 들어가 보면 상해사고인지 아니면 단순 질병인지 여부가 불분명한 경우가 많습니다.

[사례를 몇 가지 들면]
▶ “피보험자가 넘어진 충격으로 발생한 뇌출혈이 계속 악화돼 사망하였다”
(보분판정 1987.9.30 상해사고 인정함)
▶ “피보험자가 계단을 내려 가다가 쓰러진 후에 사망했다”
(보분판정 1990.2.26 보험사고 불인정)
▶ “계체량을 통과하기 위하여 목욕탕에서 체중 감량을 시도한후 계체량을 재던 중에 졸도 사망한 경우”
(보분판정 1988.7.26. 상해사고 불인정)
위와 같은 사고를 그것이 보험사고인지 여부를 판단하기는 쉽지가 않음을 알 수 있다.
 
   생명보험의 재해추가보험
생명보험은 사람의 생존과 사망을 보험사고로 하는 인(人)보험이고 정액보험이다. 그러나 오늘날 보험회사는 생명보험을 판매하면서 순수하게 생명보험만 팔기보다는 생명 보험에다 재해로 인하여 피보험자가 사망이나 후유 장해가 발생하였을 경우에 보험금을 추가로 더 지급하는 재해보험을 붙이는 경우가 많다. 이를 재해추가부담보험이라고 한다.

이런 재해추가부담보험은 생명보험 즉 질병이나 자연사보다도 2배 내지는 5배 이상이나 더 보험금을 지급하는 고액보험인 경우가 많다. 이러한 재해추가보험의 등장으로 생명보험과 상해보험의 구별이 갈수록 모호해져가고 있다.
 
   질병은 제외됩니다.
가. 질병은 상해사고 아니다.

상해보험에서 상해사고는 급격성, 우연성, 외래성을 갖춘 사고여야하고 이런 사고로 피보험자 신체에 상해를 당해야 한다. 따라서 질병은 보험사고 대상이 될 수 없다. 그래서 질병이나 체질적 요인 또는 정신적 충격을 원인으로 하는 경우는 상해에 해당하지 않습니다.

질병은 원칙적으로 상해 보험 보장 대상이 아니다. 그러나 상해 사고로 인하여 질병이 발생된 경우는 상해사고와 질병 사이에 인과관계가 인정되므로 상해보험 대상이 된다. 예컨대 계단에서 넘어져 무릎이 찢어지는 상처가 났는데 병균이 침입하여 파상풍에 걸린 경우가 그 예입니다.

나. 질병과 상해의 구별

상해보험은 질병이 아닌 우연한 사고를 담보하는 보험이다. 그러나 그 구분이 쉽지가 않다. 보험실무상 피보험자의 사망시 그 원인이 상해인가, 사망이 상해와 상당인과 관계가 있느냐 하는 문제가 자주 다투어집니다.

“농작업중 사망하였다 하더라도 그것이 평소 지병인 고혈압이 악화되어 뇌졸중으로 사망한 것이라면 이는 재해사고인 외부의 급격하고도 우발적인 사고에 해당한다고 볼 수 없다.”(대법원 1992. 2. 25. 선고, 91다30088 판결)
 
   입증책임
가. 상해사고는 인과관계가 있어야 한다.

생명보험은 사망이 보험 기간 중에 발생하였는지 여부만이 문제되지 중간에 인과관계를 따질 여지가 거의 없다. 따라서 사망사고는 보험 수익자 등이 피보험자가 사망한 사실만 입증하면 되고 사망원인까지 입증할 필요는 없다. 보통은 사망 진단서 정도로 간단하게 입증된다. 그러나 상해보험에 있어서는 상해가 급격하고 우연한 외래의 사고로 생긴 경우에만 보상되므로 보험사고와 상해 결과 사이에 인과관계가 있어야 한다. 또 상해보험에서의 사망은 상해사고의 결과로 사망이 발생한 사실을 입증하여야 합니다.

나. 입증책임

상해가 상해사고로 인한 것, 즉 인과관계가 있음을 누가 입증해야 할까. 보험사고 여부가 불분명한 경우가 많은 상해사고에 있어서는 입증 책임이 누구에게 있느냐는 중요한 문제이다.

피보험자 측이 입증하여야 한다는 주장도 있으나 약관에 면책 약관을 규정하고 있는 우리나라 상해보험에 있어서는 인과관계에 대하여 보험회사 쪽에 있다고 본다. 만일 피보험자에게 있다고 한다면 보험자의 면책사유에 대한 입증 책임을 피보험자에게 전가하는 것이어서 부당하다.
 
   상해사고에 대한 판정사례
가. 보험 사고를 인정한 경우

대법원은 ‘외래의 사고'의 의미를 피보험자의 질병이나 체질적 요인에 의한 상해사고가 아니라 그 상해의 원인이 외부적 요인에 의해 초래된 경우라고 풀이하면서 만취상태에서 잠자던 중 구토물이 기도를 막아 기도폐쇄로 인한 급성 호흡부전증으로 사망한 사건에도 외래성을 인정한다. - 대법원 1998. 10. 13. 선고, 98다28114 판결(요지)

과다한 음주로 만취된 상태에서 잠을 자던 중 구토물이 기도로 흘러들어 호흡기능에 급격한 장애가 일어나 발생한 것으로 추정되며 이는 음주만취라는 외부적 요인에 의하여 만취상태로 잠을 자다가 생긴 사고이므로 이는 곧 위 보험약관에 규정된 ‘외래의 사고로 신체에 상해를 입었을때'에 해당한다.

나. 인정하지 않은 경우

“놀이기구를 타고난 후 현기증 등의 증세로 응급조치를 받고 병원에 입원중 뇌졸중으로 사망한 경우 등 뇌졸중은 동맥경화나 고혈압증 등에 의해 발생하는 질병으로서 외래의 사고에 의해 초래되는 증상으로 볼 수 없다.”(보분판정 91-52)

“수영을 하다가 수영장에서 나와 의자에 앉아 있던 중 갑자기 쓰러져 사망한 경우 급격성과 우연성은 있을 것이나 이 보험계약의 또 하나의 보상요건인 외래의 사고에 의해 초래되었다고 보기는 어렵다.”(보분판정 88. 7. 26.)

“일반적으로 건강한 사람이 길을 걷다가 넘어져 평지에 머리등 신체를 부딪친 후 그 충격으로 사망하는 것은 극히 드문 일이라 할 것이고, 피보험자는 본건 사망이전에 심방세동(부정맥), 심장비대 등의 질병이 있었고, 동 질병에 대하여 치료를 받은 사실이 있는 점을 감안할 때, 본 건 피보험자의 사망은 외적 요인보다는 내적 요인에 의해 초래된 것으로 보는 것이 상당하다.”(보분판정 90. 4. 30.)
 
 
 
 
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